نام شهرستان
 
نام واحد صنفی متخلف 
 *
  نوع تخلف بهداشتی
 
 تاریخ تخلف بهداشتی
 
 آدرس واحد متخلف
 
 نام و نام خانوادگی گزارش دهنده  
 تلفن ثابت گزارش دهنده  
 تلفن همراه گزارش دهنده  
 فایل مستندات    
متن درون تصویر را در جعبه متن زیر وارد نمائید 
*  متن امنیتی را وارد کنید.